ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8,
παρ. 4 Ν. 1599/1986)
| ΠΡΟΣ(1): | Την κ. Διευθύντρια του Γ/σίου Κρεμαστής | |||||||||||||||
| Ο – Η Όνομα: | Επώνυμο: | |||||||||||||||
| Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: | ||||||||||||||||
| Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: | ||||||||||||||||
| Ημερομηνία γέννησης(2): | ||||||||||||||||
| Τόπος Γέννησης: | ||||||||||||||||
| Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: | Τηλ: | |||||||||||||||
| Τόπος Κατοικίας: | Οδός: | Αριθ: | ΤΚ: | |||||||||||||
| Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): | Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου | |||||||||||||||
(Ε-mail):
| Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: |
| 1. Η διεύθυνση κατοικίας του/της ………………………………………………………… μαθητ………της ……… τάξης του Γ/σίου Κρεμαστής είναι η ακόλουθη:Οδός…………………………………………… αριθμός………… Κοινότητα………………………………………………2. Κηδεμονας του/της μαθητή/τριας κατά τη διάρκεια της φοίτησης του στο σχολείο μας θα είναι: Ονοματεπώνυμο: …………………………………………………………Σχέση με το μαθητή:………………………Διεύθυνση κατοικίας:……………………………………………………………………………………………………………………………Τηλέφωνα: Σταθερό……………………………………………………………Κινητό………………………………………..………………
3. (Σε περίπτωση αλλοδαπού μαθητή να δηλώνεται η χώρα προέλευσης του) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ημερομηνία: ../../20.. Ο – Η Δηλών (Υπογραφή) |
