ΑΊΤΗΣΗ

 ΠΡΟΣ:………………………………

ΕΠΏΝΥΜΟ: …………………………………….     Παρακαλώ να μου χορηγήσετε κανονική /

ΌΝΟΜΑ: …………………………………………    αναρρωτική / αιμοδοσίας / ειδική άδεια

ΌΝΟΜΑ ΠΑΤΡΌΣ: ……………………………      …… ημερών από……………………..

ΚΛΆΔΟΣ / ΕΙΔΙΚΌΤΗΤΑ: …………………       έως και……………………………….

ΣΧΟΛΕΊΟ ΟΡΓΑΝΙΚΉΣ ΘΈΣΗΣ /                      για…………………………………….

ΤΟΠΟΘΈΤ.: ………………………….                       Επισυνάπτω / Μετά την επιστροφή μου

ΣΧΟΛΕΊΟ / ΦΟΡΈΑΣ ΑΠΌΣΠΑΣΗΣ:                θα προσκομίσω ………………………..

…………………………………………………….

ΣΥΝΟΛΙΚΉ ΥΠΗΡΕΣΊΑ: ………………

ΜΚ / ΒΑΘΜΌΣ: …………………………….

ΜΌΝΙΜΟΣ / ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΉΣ: ……………………

 

ΘΈΜΑ: ΧΟΡΉΓΗΣΗ ΚΑΝΟΝΙΚΉΣ /
ΑΝΑΡΡΩΤΙΚΉΣ / ΑΙΜΟΔΟΤΙΚΉΣ /
ΕΙΔΙΚΉΣ ΆΔΕΙΑΣ

 

Μέσα στο ημερολογιακό έτος που
διανύουμε έχω πάρει: ………………. ημέρες
κανονικής / αναρρωτικής / αιμοδοσίας /
ειδικής άδειας.
Ημέρες αναρρωτικής άδειας τελευταίας
πενταετίας: …………………… ημέρες.
ΤΌΠΟΣ: ……………………., ………/ ………/ ……
Ο / Η Αιτ………………………….