Την επόμενη φορά που θα πάτε για ιατρικό έλεγχο, ο γιατρός σας θα κάνει πιθανώς ένα λάθος που θα μπορούσε να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή σας, υποστηρίζει ο καρδιολόγος Allan Sniderman του McGill University στο Μόντρεαλ του Καναδά. Οι περισσότεροι γιατροί συνταγογραφούν αυτό που θεωρεί λάθος έλεγχο για να μετρήσουν τον κίνδυνο καρδιακής νόσου: μια τυπική μέτρηση της χοληστερόλης, η οποία μπορεί να υποδηλώνει επίπεδα χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (LDL) ή μη υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (μη HDL) χοληστερόλης. Αυτό που πρέπει να ζητήσουν αντ ‘αυτού, υποστηρίζει ο Sniderman, είναι μια φθηνή δοκιμασία για μια πρωτεΐνη αίματος γνωστή ως απολιποπρωτεΐνη Β (apoB).
Η ApoB υποδεικνύει τον αριθμό των σωματιδίων με φορτίο της χοληστερόλης που κυκλοφορούν στο αίμα – μια πιο αληθινή ένδειξη της απειλής για τις αρτηρίες μας από ότι τα επίπεδα της απόλυτης χοληστερόλης, πιστεύουν ορισμένοι ερευνητές. Ο Sniderman υποστηρίζει ότι οι συνήθεις εξετάσεις apoB, οι οποίες λένε ότι κοστίζουν μόλις 20 δολάρια, θα μπορούσαν να εντοπίσουν εκατομμύρια περισσότερους ασθενείς που θα μπορούσαν να επωφεληθούν από τις θεραπείες χοληστερόλης και θα απαλλάσσουν πολλούς άλλους από την περιττή θεραπεία. “Εάν μπορώ να διαγνώσω με μεγαλύτερη ακρίβεια [την καρδιακή νόσο] χρησιμοποιώντας apoB, και εάν μπορώ να θεραπεύσω πιο αποτελεσματικά με apoB, αξίζει 20 δολάρια”, λέει.
Ο Sniderman και κάποιοι άλλοι επιστήμονες ερευνούν για χρόνια την apoB, αλλά πρόσφατες αναλύσεις κλινικών δεδομένων, μαζί με γενετικές μελέτες, έχουν ενισχύσει την εμπιστοσύνη τους. Στη συνάντηση του Αμερικανικού Καρδιολογικού Συνδέσμου (AHA) του περασμένου μήνα στο Anaheim της Καλιφόρνιας, για παράδειγμα, ο Sniderman παρουσίασε μια νέα μελέτη σχετικά με την Εθνική Έρευνα Εξέτασης Υγείας και Διατροφής (NHANES), μια διάσημη απογραφή της υγείας των κατοίκων των ΗΠΑ. Η επανεξέταση, η οποία συνέκρινε ανθρώπους με διαφορετικά επίπεδα apoB αλλά και τις ίδιες μετρήσεις μη HDL χοληστερόλης, κρυσταλλώνει τη σημασία της μέτρησης της πρωτεΐνης, λέει. Σε όλες τις Ηνωμένες Πολιτείες, οι ασθενείς που έχουν τις υψηλότερες τιμές apoB θα υποστούν σχεδόν 3 εκατομμύρια περισσότερα καρδιακά επεισόδια, εγκεφαλικά επεισόδια και άλλα καρδιαγγειακά προβλήματα τα επόμενα 15 χρόνια από ότι τα άτομα με τα χαμηλότερα επίπεδα, ανέφερε ο Sniderman. Όπως λέει ο λιπιδόλογος Daniel Rader του Πανεπιστημίου Pennsylvania Perelman School of Medicine, το ερώτημα αν η LDL χοληστερόλη είναι το καλύτερο μέτρο καρδιαγγειακού κινδύνου έχει τώρα μια σαφή απάντηση: “Όχι”
Αλλά πολλοί επιστήμονες διαφωνούν. “Πολλές σειρές αποδεικτικών στοιχείων λένε ότι δεν υπάρχει πολύ προγνωστική δύναμη της apoB έναντι της LDL χοληστερόλης”, λέει ο ερευνητής της χοληστερόλης Scott Grundy του Ιατρικού Κέντρου του Πανεπιστημίου του Τέξας Southwestern στο Ντάλας, ο οποίος βοήθησε να κατασκευάσει διάφορα σύνολα κατευθυντήριων γραμμών για την καρδιολογική περίθαλψη. Και η μεταβαλλόμενη κλινική πρακτική θα ήταν διαταραγμένη. Οι τυποποιημένες οδηγίες για τον κίνδυνο καρδιακής νόσου υποβαθμίζουν ή παραλείπουν την apoB και οι αλγόριθμοι που βοηθούν τους γιατρούς να αποφασίσουν ποιοι ασθενείς θα θεραπεύσουν δεν την ενσωματώνουν.
Οι υποστηρικτές της ApoB έχουν μια νέα ευκαιρία. Μια επιτροπή ερευνητών και γιατρών επεξεργάζεται τις σημαντικότερες προτάσεις των Η.Π.Α. για τη θεραπεία της χοληστερόλης, που δημοσιεύονται από το American College of Cardiology (ACC) και την AHA, και θα πρέπει να εκδώσει μια ενημερωμένη έκδοση το επόμενο έτος. Τα ευρωπαϊκά ισοδύναμα αναβαθμίζονται, αν και μια νέα έκδοση δεν θα είναι έτοιμη για 2 έως 3 χρόνια, λέει ο καρδιολόγος και γενετικός επιδημιολόγος Brian Ference του Πανεπιστημίου του Cambridge στο Ηνωμένο Βασίλειο, ο οποίος συμμετέχει στην επανεγγραφή.
Οι υποστηρικτές της apoB λένε ότι υπάρχει αυξανόμενα δεδομένα από την πλευρά τους. Η χοληστερόλη ταξιδεύει μέσω του αίματός μας σε διάφορα είδη σωματιδίων που περιέχουν πρωτεΐνες, συμπεριλαμβανομένων των HDL, των LDL και των λιποπρωτεϊνών πολύ χαμηλής πυκνότητας (VLDLs). Όταν ορισμένα σωματίδια, όπως LDL και VLDLs, απομακρυνθούν από την κυκλοφορία του αίματος και κολλήσουν στην επένδυση των αρτηριών μας, μπορεί να προκύψει αθηροσκλήρωση. Το συνολικό επίπεδο χοληστερόλης ήταν ο πρώτος ευρέως χρησιμοποιούμενος δείκτης αυτού του κινδύνου, αλλά αφού οι ερευνητές ανακάλυψαν ότι μια μορφή χοληστερόλης, HDL, μπορεί να είναι προστατευτική, η χοληστερόλη LDL έγινε το σημείο αναφοράς. Τώρα, κάποιοι γιατροί προτιμούν τη χοληστερόλη μη-HDL, η οποία περιλαμβάνει πολλούς τύπους χοληστερόλης, συμπεριλαμβανομένων των LDL και VLDL.
Όλα αυτά τα μέτρα, ωστόσο, αποκαλύπτουν την ποσότητα των λιπιδίων στο αίμα, παρά τον αριθμό σωματιδίων που μεταφέρουν χοληστερόλη. Η ApoB, αντίθετα, παρέχει ένα άμεσο μέτρο της αφθονίας τους επειδή κάθε σωματίδιο LDL ή VLDL περιέχει ένα μόνο αντίγραφο της πρωτεΐνης.
Ακόμα, και οι υποστηρικτές της apoB παραδέχονται ότι το ιστορικό της χρήσης LDL χοληστερόλης είναι αρκετά καλό. Περίπου το 85% , παρέχει μια ακριβή ένδειξη της πιθανότητας του ασθενούς να αναπτύξει καρδιαγγειακές παθήσεις, λέει ο Ference. Αλλά αυτό σημαίνει ότι είναι λάθος το 15% , προσθέτει.
Μια μελέτη του 2009 διαπίστωσε ότι σχεδόν οι μισοί ασθενείς που εισήχθησαν στα νοσοκομεία λόγω καρδιακών προσβολών είχαν φυσιολογικά ή χαμηλά επίπεδα LDL. Επομένως, μετρώντας μόνο τη LDL, οι γιατροί διατρέχουν κίνδυνο να αγνοήσουν τους ανθρώπους που χρειάζονται θεραπεία ή, εάν παίρνουν ήδη φάρμακα για να μειώσουν τα επίπεδα χοληστερόλης τους, μια πιο εντατική θεραπευτική αγωγή.
Ταυτόχρονα, κάποιοι άνθρωποι που παίρνουν φάρμακα για ό, τι φαίνεται να είναι επικίνδυνα υψηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης μπορεί να μην χρειάζονται θεραπεία, λέει ο Sniderman. Μια πιο διακριτική δοκιμασία για καρδιαγγειακό κίνδυνο θα μπορούσε να απαλλάξει αυτούς τους ανθρώπους από πιθανές παρενέργειες και να εξοικονομήσει χρήματα. Αν και οι στατίνες μείωσης της χοληστερόλης είναι φθηνές, ο Sniderman σημειώνει ότι τα νεότερα φάρμακα που χορηγούνται όταν οι στατίνες δεν επαρκούν, όπως οι αναστολείς PCSK9, μπορεί να κοστίζουν δεκάδες χιλιάδες δολάρια ετησίως.
Η μετάβαση στη μέτρηση της apoB θα βελτίωνε τις διαγνώσεις επειδή αντανακλά καλύτερα τον μηχανισμό των καρδιαγγειακών παθήσεων, σύμφωνα με τον Sniderman. “Τα δεδομένα υποστηρίζουν ότι είναι τα ίδια τα σωματίδια LDL που είναι οι κακοί παράγοντες” και όχι η χοληστερόλη που περιέχουν, λέει ο Rader. Όσο περισσότερα από αυτά τα σωματίδια διατρέχουν το αίμα του ασθενούς, τόσο πιο κολλημένα στα αρτηριακά τοιχώματα είναι και τόσο υψηλότερη είναι η πιθανότητα καρδιαγγειακής νόσου. Επειδή η LDL χοληστερόλη και η apoB είναι αλληλένδετες, και τα δύο μέτρα δίνουν το ίδιο αποτέλεσμα σε πολλούς ασθενείς. Ωστόσο, η ποσότητα χοληστερόλης που περιέχει ένα σωματίδιο μπορεί να ποικίλει. Έτσι τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης μπορεί να είναι παραπλανητικά για τους ασθενείς που έχουν μερικά μεγάλα σωματίδια ή πολλά μικρά.
Κανένα τρέχον φάρμακο δεν μειώνει απλά την apoB. Αλλά σε ένα έγγραφο του 2015, ο Sniderman και οι συνάδελφοί του αναθεώρησαν τα δεδομένα από τη διάσημη μελέτη Framingham Heart Study, η οποία ερευνά τις αιτίες των καρδιαγγειακών παθήσεων για σχεδόν 70 χρόνια. Οι ασθενείς με τις καλύτερες πιθανότητες επιβίωσης για τουλάχιστον 20 χρόνια είχαν χαμηλά επίπεδα αροΒ και μη HDL χοληστερόλης. Όμως οι ασθενείς με τις χειρότερες πιθανότητες είχαν υψηλά επίπεδα apoB, αν και η μηHDL χοληστερόλη τους ήταν χαμηλή. Ομοίως, η επανεκτίμηση των δεδομένων που παρουσίασε ο Sniderman στη συνεδρίαση AHA υποδηλώνει ότι η apoB είναι ένας καλύτερος προγνωστικός παράγοντας κινδύνου.
Την σημασία της ApoB ενισχύει και γενετική έρευνα σε μεγάλο αριθμό ασθενών, με μια μέθοδο που ονομάζεται Μενδελική τυχαιοποίηση, επειδή βασίζεται στη μελέτη της κληρονομικότητας χαρακτήρων για τη δημιουργία συγκριτικών ομάδων. “Είναι ουσιαστικά η τυχαιοποιημένη δοκιμή της φύσης”, λέει ο Ference. Σε μια μελέτη στο The Journal of the American Medical Association τον Σεπτέμβριο, ο ίδιος και οι συνάδελφοί του ερεύνησαν τις επιπτώσεις των παραλλαγών δύο γονιδίων που εμπλέκονται στο μεταβολισμό της χοληστερόλης: CETP και HMGCR.
Χρησιμοποιώντας δεδομένα από περισσότερους από 100.000 ασθενείς, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι άτομα με αργές μορφές του ενζύμου που κωδικοποιούνται από το CETP έδειξαν ισοδύναμες μειώσεις στα επίπεδα της apoB και της LDL χοληστερόλης και ήταν λιγότερο πιθανό από τους ανθρώπους με έντονες μορφές του ενζύμου να υποφέρουν από καρδιαγγειακές κρίσεις, καρδιακά ή εγκεφαλικά επεισόδια. Ωστόσο, οι επιστήμονες είδαν μια σημαντική διαφορά όταν αναλύθηκαν ασθενείς που επίσης παρήγαγαν υπολειτουργικές εκδοχές του ενζύμου του HMGCR. Παρόλο που αυτοί οι άνθρωποι εμφάνισαν περαιτέρω μειώσεις της LDL χοληστερόλης, τα επίπεδα apoB και ο καρδιαγγειακός κίνδυνος τους δεν μειώθηκαν τόσο πολύ. Αυτή η ασυμφωνία δείχνει ότι η μείωση της apoB έχει μεγαλύτερη προστατευτική επίδραση από τη μείωση της LDL, λέει ο Ference.
Η εικόνα είναι σαφής, λέει ο καρδιολόγος Seth Martin της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Johns Hopkins στη Βαλτιμόρη, Maryland. “Το σύνολο των στοιχείων είναι υπέρ της apoB να είναι ένας σημαντικός δείκτης που μπορεί να προσδιορίσει τον κίνδυνο ακόμη και όταν ελέγχεται η LDL”.
Ο καρδιολόγος Robert Eckel από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου του Κολοράντο στην Aurora, ο οποίος ήταν επίσης μέλος της επιτροπής ACC / AHA, συμφωνεί. “Δεν βλέπω η apoB να αλλάζει πολύ το παιχνίδι”, λέει.
Πολλοί υποστηρικτές της apoB συμφωνούν απρόθυμα. Η χοληστερόλη LDL είναι βαθιά εδραιωμένη στις ιατρικές ρουτίνες και “δεν πρόκειται να αλλάξει οποιαδήποτε στιγμή σύντομα”, λέει ο Rader. «Πηγαίνω από την κατάθλιψη σε χειρότερη κατάθλιψη», λέει ο Sniderman.
Αλλά αν οι μελλοντικές κατευθυντήριες γραμμές αρχίσουν να τονίζουν τη διαγνωστική αξία της apoB και οι φαρμακευτικές εταιρείες αρχίζουν να την στοχεύουν, ο Ference πιστεύει ότι οι γιατροί τελικά θα δώσουν προσοχή στην πρωτεΐνη. “Το επιχείρημα είναι ότι η LDL χοληστερόλη είναι αρκετά καλή”, λέει. “Αλλά καθώς προχωράμε προς μια πιο εξατομικευμένη ιατρική, δεν είναι.”
