The Social Determinants of Health

 

Σε γενικές γραμμές  ,οι παράγοντες που καθορίζουν τον υγιή βίο του ανθρώπου θα μπορούσαν να χωρισθούν

α) σε σωματικούς βιολογικούς (ηλικία ,φύλο , γενετική προδιάθεση )

β) στις προσωπικές επιλογές του καθενός  στην κοινωνική ζωή και στον τρόπο ζωής του και

γ) σε κοινωνικοοικονομικούς και πολιτιστικούς παράγοντες .

Και οι τρεις παραπάνω παράγοντες  διαμορφώνουν ανισότητες στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού. Εμείς θα ασχοληθούμε σχεδόν απολκλειστικά με την τρίτη κατηγορία, τους κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες. Θα προσεγγίσουμε ,επομένως, την υγεία ως κοινωνικό φαινόμενο και ακόμη πιο συγκεκριμένα ,τη σχέση κοινωνικοοικονομικών και ψυχολογικών παραγόντων και υγείας.

Οι κοινωνικοί  παραγόντες  που προσδιορίζουν την υγεία

(the social determinants of health)

 

 1. Η κοινωνική διαβάθμιση. Τα  άτομα που βρίσκονται χαμηλότερα στην κοινωνική πυραμίδα διατρεχουν τουλάχιστον διπλό κίνδυνο  για σοβαρή αρρώστια ή πρόωρο θάνατο σε σχέση με αυτούς που βρίσκονται ψηλότερα, όπως επίσης το προσδόκιμο ζωής στο ανώτερο εργατικό προσωπικό είναι υψηλότερο , ενώ εργαζόμενοι που κατατάσσονται χαμηλότερα επαγγελματικά υποφέρουν από περισσότερες αρρώστιες και καταλήγουν σε πρόωρο θάνατο.Τα άτομα χαμηλού κοινωνικοοικονομικού στάτους διαθέτουν ελάχιστα περιουσιακά- οικογενειακά στοιχεία, φτωχότερη εκπαίδευση στην εφηβεία, ανασφάλεια στην εργασία και φτωχό νοικοκυριό. Προσπαθούν να συντηρήσουν την οικογένεια με δυσκολίες και ζουν με ανεπαρκή σύνταξη.Όσο περισσότερο ζουν σε στρεσογόνες καταστάσεις τόσο υφίστανται μεγαλύτερη ψυχική φθορά και είναι λιγοτερο πιθανό να απολαύσουν μια υγιή τρίτη ηλικία.1

 2. Το stress. Οι στρεσογόνες καταστάσεις κάνουν τους ανθρώπους κα νιώθουν ανήσυχοι και ανίκανοι να αντιμέτωπίσουν τα προβλήματα, προκαλουν βλάβες στην υγεία και μπορεί να οδηγήσουν το άτομο  σε πρόωρο θάνατο. Η συνεχής  ανασφάλεια, η ανησυχία ,η χαμηλή αυτοεκτίμηση ,η κοινωνική απομόνωση και η έλλειψη ελέγχου στην εργασία και στην προσωπική ζωή προκαλούν μακροχρόνιο στρες και σοβαρές συνέπειες για την υγεία. Όσο χαμηλότερα βρίσκονται τα άτομα στην κοινωνική ιεραρχία στις βιομηχανοποιημένες χώρες τόσο περισσότερο κοινά γίνονται αυτά τα προβλήματα. Αλλα , πώς  το μακροχρόνιο στρες επηράζει την υγεία; 1

Σε έκτακτες συνθήκες οι ορμόνες και το νευρικό μας σύστημα μας προετοιμάζουν να αντιμετωπίσουμε την απειλή προκαλώντας μία ανταπόκριση μάχης ή φυγής. Αυτό σημαίνει ότι αυξάνονται οι καρδιακοί ρυθμοί ,κινητοποιείται αποθηκευμένη ενέργεια, εκτρέπεται ενέργεια στους μυς, και αυξάνεται η ετοιμότητα . Στις καταστάσεις αυτές τόσο το καρδιαγγεικό όσο και το ανοσοποιητικό σύστημα επηρεάζονται. Όταν το στρες είναι βραχυχρόνιο δεν προκαλείται βλάβη. Αλλά όταν είναι μακροχρόνιο και η ένταση καθημερινή, το άτομο γίνεται περισσότερο ευπαθές σε μία πλατιά γκάμα νοσημάτων ,όπως μολύνσεις, διαβήτης, καρδιακές παθήσεις, κατάθλιψη, επιθετικότητα και υπέρταση.

 3. Τα πρώτα χρόνια της ζωής του ατόμου. Το υποστηρικτικό μητρικό περιβάλλον στην αρχή της ζωής του παιδιού έχει αντίκτυπο σε όλη τη διάρκεια της ζωής του. Μελέτες δείχνουν ότι τα θεμέλια για μια υγιή ενήλικη ζωή βρίσκονται στην πρώιμη παιδική ηλικία και ακόμα  πριν απο τη γέννηση. Η αργή ανάπτυξη και η φτωχή συναισθηματική υποστήριξη αυξάνει τον κίνδυνο για φτωχή σωματική ανάπτυξη, ενώ μειώνει τη φυσική, γνωστική και συναισθηματική λειτουργικότητα του ενήλικου ατόμου . 1

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ελλείψεις στη διατροφή,το στρες της μητέρας, το κάπνισμα ή κατάχρηση φαρμάκων , το αλκοολ ,η ανεπαρκής άσκηση, γενικά η φτωχή προγεννητική φροντίδα του εμβρίου συνιστούν κίνδυνο για τη μετέπειτα ενήλικη ζωή του ατόμου. Επίσης, εμπερίες του νηπίου – όπως η ανασφαλής συναισθηματική προσκόλληση και τα   φτωχά ερεθίσματα-είναι σημαντικές για τη μετέπειτα υγεία ,τη μειωμένη ετοιμότητα στο σχολείο,τη χαμηλή σχολική πρόοδο, ή τον κίνδυνο περιθωριοποίησης στην ενήλικη ζωή. Αργή ή καθυστερημένη σωματική ανάπτυξη στ α νηπιακά χρόνια σχετίζεται με μειωμένη καρδιακή, αναπνευστική, πανγκρεατική ή νεφρική ανάπτυξη και λειτουργία.

3. Ο κοινωνικός αποκλεισμός είναι αυτονόητο ότι έχει αντίκτυπο στην υγεία ,ενώ συνεχίζει να υφίσταται ακόμη και στις πιο πλούσιες χώρες της Ευρώπης . Αφορά τους ανάπηρους , τους άνεργους ,τους μετανάστες, αυτούς που ζουν κάτω από το όριο της φτώχειας ,τους άστεγους, τις μειονότητες ,τους  ψυχιατρικά νοσούντες .Η φτωχεια (σχετική ή απόλυτη) και ο αποκλεισμός συνθέτουν μια στρεσογόνα καθημερινότητα βλαβερή και επιζήμια για την υγεία( καρδιαγγειακά νοσήματα).

  5. Το εργασιακό στρες. Το στρες στην εργασία αυξάνει τον κίνδυνο νοσήματος. Άνθρωποι οι οποίοι έχουν περισσότερο έλεγχο πάνω στην εργασία τους έχουν καλύτερη υγεία.Αρκετες ευρωπαΙκές μελέτες στο χώρο της εργασίας δειχνουν ότι η υγεία υποφέρει όταν  οι εργαζόμενοι έχουν ελάχιστες ευκαιρίες να χρησιμοποιήσουν τις δυνατότητες τους και να λαμβάνουν αποφάσεις. Ο ελάχιστος έλεγχος πάνω στην εργασία σχετίζεται με υψηλό ρίσκο στεφανιαίας νόσου  (coronary heart disease) και αντίστροφα, άτομα που έχουν υψηλό αυτοαναφερόμενο  job control διατρέχουν μικρότερο κίνδυνο για στεφανιαία νόσο.1 Επίσης, εντοπίζεται από τις μελέτες  μια διαδραστική σχέση μεταξύ απαιτήσεων και και ελέγχου: εργασίες με υψηλές απαιτήσεις και χαμηλό ελεγχο επιφέρουν  υψηλότερο ρίσκο για καρδιαγγειακά. Τέλος, ανεπαρκής ανταμοιβή (money, status, self-esteem) σε σχέση με την προσπάθεια που καταβάλλεται στην εργασία σχετίζεται με καρδιακούς κινδύνους .Επομένως το ψυχολογικό περιβάλλον στο χώρο εργασίας είναι βασικός παράγοντας (determinant) για την υγεία.1  9

Οι συνθήκες εργασίας, ο τρόπος οργάνωσης της εργασίας, ο έλεγχος,η συμμετοχή ή όχι στη λήψη αποφάσεων δημιουργούν ή όχι ευνοϊκό κλίμα διαμόρφωσης επαγγελματικού άγχους που μπορεί να καταλήξει σε νόσο.Ένα αυταρχικό σύστημα διαχείρισης εργασίας επιφέρει λιγότερη συμμετοχή στη λήψη αποφάσεων και συνεπάγεται περισσότερο άγχος άρα ,ο εργαζόμενος θα καταστεί ευάλωτος σε παράγοντες εκδήλωσης νόσου. Για παράδειγμα ,ο ισότιμος τρόπος κατανομής του ελέγχου ,η ανάπτυξη υπευθυνότητας και πρωτοβουλιών καθώς και ο μεγαλύτερος βαθμός συμμετοχής των εργαζομένων στις ιαπωνικές επιχειρήσεις αποτέλεσαν σημαντικούς προσδιοριστές του μεγαλύτερου προσδόκιμου ζωήςτου πληθυσμού  των Ιαπώνων σε σχέση με τον πληθυσμό των ΗΠΑ.2

Οι πρόσφατες μεγάλες κλινικές μελέτες Whitehall II (συμμετοχή 10.000 ατόμων) και η σκανδιναβική μελέτη SHEEP (Stockholm Heart Epidemiology Program) έδειξαν ότι, ανεξάρτητα από τη συνύπαρξη των κλασικών παραγόντων κίνδυνου, η εργασία τύπου υψηλών απαιτήσεων-χαμηλού ελέγχου απόφασης (high demand-low decision control) όπως και η εργασία τύπου υψηλών απαιτήσεων-χαμηλής απολαβής (high demand-low reward) αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα εκδήλωσης στεφανιαίας νόσου . Η έννοια της εργασίας χαμηλής απολαβής (low reward) στις μελέτες αυτές δεν ορίζεται μόνο ως χαμηλή χρηματική αμοιβή αλλά επίσης και ως χαμηλή πιθανότητα προαγωγής και εξέλιξης. Τα ευρήματα των μελετών αυτών, που κατά περίεργο τρόπο δεν έχουν ευαισθητοποιήσει όσους ασχολούνται με τα καρδιαγγειακά νοσήματα, αντιστρέφουν πλήρως τα συμπεράσματα του Osler και δείχνουν ξεκάθαρα ότι τον μεγαλύτερο κίνδυνο εκδήλωσης αθηρωματικής νόσου εμφανίζουν τα μεσαία και κατώτερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα. Ίσως ένας ακόμη σημαντικός παράγοντας που προστίθεται σε αυτά τα κοινωνικά στρώματα είναι το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο και η έλλειψη παιδείας που ελαχιστοποιεί τη δυνατότητα επαρκούς ενημέρωσης γύρω από τους παράγοντες κινδύνου της στεφανιαίας νόσου. Επιπροσθέτως, είναι πιθανό ότι οι κορυφές της πυραμίδας, δηλαδή τα υψηλότερα οικονομικά στρώματα, μεταθέτουν το εργασιακό στρες προς τη 6άση της πυραμίδας. Ιδιαίτερα στις μέρες μας, λόγω της ανταγωνιστικής αγοράς και της μεγάλης συχνότητας της ανεργίας μεταξύ των νέων (μεγάλη προσφορά-μικρή ζήτηση), αυξάνονται βαθμιαία οι εργασίες τύπου high demand-low reward και βάσει των πιθανοτήτων αναμένεται σημαντική αύξηση της επίπτωσης αθηρωματικής νόσου κατά τις επόμενες δεκαετίες.7

6. Η ανεργία σε υψηλά επίπεδα –με τις επιπτώσεις της στον ψυχολογικό και οικονομικό τομέα- προκαλεί περισσότερη νοσηρότητα και πρόωρο θάνατο. Οι συνέπειες στην υγεία αρχίζουν όταν το άτομο αισθανθεί ότι η εργασία του απειλείται ,ακόμη και αν δεν έχει απολυθεί. Αυτό σημαίνει ότι η εργασιακή ανασφάλεια  είναι τόσο επιβλαβής για την υγεία όσο και η ανεργία, αφού επιφέρει συνέπειες για την ψυχική υγεία (κατάθλιψη) ,αυτοαναφερόμενη αίσθηση νοσηρότητας, και κινδύνους για καρδιαγγειακά. Μάλιστα μελέτες δείχνουν ότι ο ανασφαλής εργαζόμενος έχει χειρότερη ψυχική υγεία από τον άνεργο.1

7. Η κοινωνική υποστήριξη, η αμοιβαιότητα, η κοινωνική συνοχή και οι καλές κοινωνικές σχέσεις βελτιώνουν την υγεία, παρέχοντας στο άτομο τις συναισθηματικές πηγές που εκείνο έχει ανάγκη. Αντίθετα, η κοινωνική απομόνωση και ο αποκλεισμός σχετίζεται με αύξηση πρόωρων θανάτων και με μικρότερες πιθανότητες επιβίωσης μετά από καρδιακό επεισόδιο. Το απομονωνένο από συναισθηματική και κοινωνική υποστήριξη άτομο είναι περισσότερο πιθανό να βιώσει λιγότερη ευεξία, περισσότερη κατάθλιψη, περισσότερες επιπλοκές κατά την εγκυμοσύνη και υψηλότερα επίπεδα ανικανότητας  στις χρόνιες αρρώστιες.Τα υψηλά επίπεδα κοινωνικής συνοχής σχετίζονται με χαμηλά ποσοστά στεφανιαίας νόσου και αντίστροφα.

8 .Ο  εθισμός σε ουσίες (αλκοόλ, ναρκωτικά, καπνός) . Τα άτομα εθίζονται σε ουσίες για να ανακουφίστούν οικονομικά και κοινωνικά προβλήματα. Στην πραγματικότητα βέβαια τα προβλήματα χειροτερεύουν γιατί πρόκειται για απόδραση-απάτη απο τις αντιξοότητες και το στρες.

 9 .Η  διατροφή . Τόσο η ανεπαρκής διατροφή(υποσιτισμός) ,όσο και η υπερβολική λήψη τροφής αποτελούν διατροφική ανωμαλία. Η πλεοναστική λήψη τροφής ευθύνεται εν πολλοίς για καρδιαγγειακά νοσήματα, διαβήτη, καρκίνο, παχυσαρκία. Η Ελλάδα, η Ιταλία, η Ισπανία, χώρες στις οποίες η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών είναι υψηλότερη σε σχεση με άλλες χώρες , η θνησιμότητα από στεφανιαία νόσο είναι χαμηλότερη.1

 10. Οι μεταφορές. Υγιείς μεταφορές σημαίνει λιγότερη οδήγηση περισσότερο περπάτημα, ποδηλασία και μεταφορές  υποστηριζόμενες από τις δημόσιες συγκοινωνίες. Η λιγότερη εξάρτηση από το αυτοκίνητο , η κανονική άσκηση που προσφέρει η ποδηλασία και το περπάτημα προστατεύουν από καρδιαγγειακά ,προωθούν την αίσθηση  ευεξίας και μειώνουν την εκδήλωση διαβήτη και  κατάθλιψης . 1

 11. Το επάγγελμα. Οι χαμηλότερες κοινωνικο-επαγγελματικές κατηγορίες έχουν αυξημένους δείκτες θνησιμότητας και νοσηρότητας (Έκθεση Black, Αγγλία, 1980 ).  Στην Αγγλία της δεκαετίας του ΄80, οι πιθανότητες να πεθάνουν οι εργαζόμενοι /ες σε ανειδίκευτες χειρωνακτικές εργασίες ήταν 2,5 ή 2 φορές περισσότερες από τους εργαζόμενους που ασκούσαν ελέυθερα επαγγέλματα. Επίσης τα βρέφη των  οικογενειών των οποίων το επάγγελμα ανήκει στην κατηγορια της ανειδίκευτης χειρωνακτικής εργασίας είχαν 2 φορές περισσότερες πιθανότητες να πεθάνουν πριν την ηλικία του πρώτου έτους της ζωής τους ,συγκριτικά με τα βρέφη των οικογενειών που ασκούν ελέυθερα επαγγέλματα. Αντίθετα, οι ανώτερες κοινωνικο-επαγγελματικές κατηγορίες χρησιμοποιούσαν περισσότερο συχνά τις υπηρεσίες υγείας ,ιδιαίτερα τις υπηρεσίες πρόληψης. 2   Τέλος,

 12. Οι κοινωνικο-πολιτισμικόι παράγοντες επιδρούν επίσης στο προσδόκιμο ζωής και στην υγεία.

 

Ερμηνευτικές θεωρίες για τη σχέση κοινωνικών τάξεων και υγείας

 

  1 . Η θεωρία της τεχνητής ερμηνείας. Η σχέση μεταξύ κοινωνικών τάξεων και υγείας είναι μία κατασκευή. Στην πραγματικότητα δεν υφίσταται σημαντική αιτιώδης συσχέτιση μεταξύ των παραπάνω μεταβλητών(κοινωνικής τάξης και υγείας).

  2. Η θεωρία της φυσικής ή  κοινωνικής επιλογής.Η υγεία αποτελεί το σημαντικότερο παράγοντα κοινωνικο-οικονομικής και επαγγελματικής κινητικότητας. Επομένως, η υγεία προσδιορίζει την κοινωνική τάξη και οι κοινωνικές ανισότητες είναι ουδέτερες.

  3. Η θεωρία της υλιστικής ή δομικής ερμηνείας. Οι υλικές συνθήκες ζωής που σχετίζονται με τις κοινωνικές τάξεις προσφέρουν την πλήρη εξήγηση των κοινωνικών ανισοτήτων. Οι διαφορές στο εισόδημα, κατοικία, διατροφή ,εργασιακό περιβάλλοναποτελούν τους προσδιοριστικου΄ς παράγοντες των ανισοτήτων στην υγεία.Βελτίωση των υλικών συνθηκών ζωής συνεπάγεται βελτίωση του προσδόκιμου ζωής.Ο παράγοντας φτώχεια είναι οσημαντικότερος προσδιοριστής –κλειδί της υγείας.

  4. Η θεωρια της πολιτιστικής ή συμπεριφορικής ερμηνείας υποστηρίζει ότι τα άτομα επιλέγουν ελέυθερα τη συμπεριφορά υγείας τους(απόλυτη εκδοχή) ή  η συμπεριφορά υγείας των ατόμων κατανέμεται σύμφωνα με την κοινωνική τους τάξη και συμβάλλει έτσι στη διαμόρφωση των κοινωνικών ανισοτήτων στην υγεία.(σχετική εκδοχή).Οι υλικές συνθήκες είναι ο σημαντικότερος προσδιοριστικός παράγοντας της υγείας, εντούτοις ορισμένες συμπεριφορές υγείας των χαμηλών στρωμάτων δύσκολα ερμηνεύονται με οικονομικούς όρους(κάπνισμα).2

Όταν η η δυνατότητα και η ελευθερία για μια ακμάζουσα ζωή έχει κατανεμηθεί άνισα μεταξύ των μελών μιας κοινωνιας τότε μιλάμε για κοινωνιή ανισότητα .Οι ανισότητες αυτές αφορούν τις συνθήκες διαβίωσης της πρώιμης παιδικής ηλικίας,τη σχολική εκπαίδευση,τη φύση της εργασίας , τις συνθήκες εργασίας , το φυσικό και  δομημένο περιβάλλον, την κοινωνική διαστρωμάτωση.2 Επομένως , ο καθένας μας ,αφού βιώνει με διαφορετικό τρόπο τα παραπάνω, βιώνει κάποια μορφή ανισότητας. Η κοινωνική του θέση, επομένως, καθορίζει και την προσβαση του στην ευημερία και την υγεία.

κακουλάκης χάρης



Σχολιάστε